様式第4号(第16条関係)
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　		　	
工事　	中間
完了	　検査復命書	
　　　河内長野市長　様

検査員　　　　　　　　　

　本工事について検査を実施した結果、下記検査調書のとおり復命します。

検査調書
(契約番号　　　　)
工事名	　	
請負者名	　	契約年月日	　　　　年　　月　　日	
請負対象額	￥	工期	　　　　年　月　日から
　　　　年　月　日まで	
請負代金額	￥	変更工期	　　　　年　月　日から
　　　　年　月　日まで	
変更請負対象額	￥	完了年月日	　　　　年　　月　　日	
変更請負代金額	￥	検査年月日	　　　　年　　月　　日	
出来高金額	￥	工事担当課	　	
監督(職)員	　	立会人	　	
	　		　	
(検査結果)