様式第3号(第16条関係)
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
工事	中間
完了	検査報告書	
検査員　　　　　　　　　

　　本工事について検査を実施した結果、下記検査調書のとおり報告します。

検査調書

(契約番号　　　　)
工事名	　	
請負者名	　	契約年月日	　　　　年　　月　　日	
請負対象額	￥	工期	　　　　年　月　日から
　　　　年　月　日まで	
請負代金額	￥	変更工期	　　　　年　月　日から
　　　　年　月　日まで	
変更請負対象額	￥	完了年月日	　　　　年　　月　　日	
変更請負代金額	￥	検査年月日	　　　　年　　月　　日	
出来高金額	￥	工事担当課	　	
監督(職)員	　	立会人	　	
	　		　	
(検査結果)