様式第６号（第１０条関係）
年　　月　　日 

河内長野市自治会活動環境整備事業補助金実績報告書

（宛先）河内長野市長　
住 所 
団体名 
役 職 
氏 名　　　　　　　　　　　　
連絡先 ℡ 

年　　月　　日付け河内長野市指令　　第　　号で交付決定のあった補助金について、次のとおり関係書類を添えて報告します。

１　購入備品
備品名	数量	金額（円）	備考	

				

合計			

２　保管又は設置場所　

３　購 入 日　　　　　年　　月　　日
 
４　添付書類 

(1) 備品の購入に係る納品書の写し又は防犯カメラの設置に係る工事完了届
(2) 備品の購入に係る請求書及び領収書の写し
(3) 備品の写真
(4) 自治会等が定めた防犯カメラ管理運用に関する規程
(5) 防犯カメラ及び表示板の設置箇所の位置図
(6) 設置された防犯カメラにより撮影した画像を印刷したもの
(7) 道路、私有地、電柱等に防犯カメラを設置する場合は、所定の手続に基づく占用許可書等の写し
(8) 前各号に掲げるもののほか、市長が必要と認める書類等