様式第１号（第５条関係）
年　　月　　日 

河内長野市自治会活動環境整備事業補助金交付申請書

（宛先）河内長野市長　
住 所 
団体名 
役 職 
氏 名　　　　　　　　　　　　
連絡先 ℡ 

標記の補助金について交付を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申し込みます。
 
１　補助金交付申請額

金　　　　　　　　　　 円

２　購入目的　 

３　購入備品
備品名	数量	金額（円）	備考	

				

合計			

４　保管又は設置予定場所　　　　　　　　　　

５　購入予定日　　　　　年　　月　　日
 
６　添付書類 

(1) 備品の購入に係る見積書の写し又は販売価格の分かるもの(複数の事業者により販売等されるものであって1者5万円以上となるものは、2者以上の見積書の写し又は販売価格の分かるもの)
(2) 購入しようとする備品のカタログ等
(3) 防犯カメラの設置が自治会等の総意であることを証する総会会議録の写し等
(4) 防犯カメラの撮影対象区域の住民等の同意書
(5) 防犯カメラ及び表示板の設置予定箇所の位置図及びその現況写真
(6) 防犯カメラの撮影対象区域を記載した平面図
(7) 防犯カメラ管理責任者等届出書
(8) 前各号に掲げるもののほか、市長が必要と認める書類等