様式第１号（第３条関係）
年　　月　　日

河内長野市生涯学習推進マスコットデザイン等使用許可申請書

（宛先）河内長野市教育委員会

　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　ふりがな
氏　　名　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
（法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地、名称並びに代表者の住所、氏名、ふりがな、生年月日）　　　　　　　　　　　　　　　
　　　
河内長野市生涯学習推進マスコットデザイン等を使用したいので、河内長野市生涯学習推進マスコットデザイン等の使用に関する要綱第３条第１項の規定により、下記のとおり申請します。
記
使用様式	　図　　　　　　　	
使用対象物品		
使用目的		
使用方法	※種類・名称・規格等を記入
	
使用場所		
使用期間	　　　　年　　　月　　　日～　　　　年　　　月　　　日	
使用数量		
＜連絡先＞
担当者名
電話番号		
＜添付書類＞
（１）	企画書（レイアウト、設計図等、使用方法がわかるもの）
（２）	申込者の概要がわかる書面
（３）	その他
＜確認事項＞
河内長野市暴力団排除条例の規定に基づき、申請書・添付書類に記載されている情報を警察に照会する場合があります。また、申請内容について詳細な資料を求める場合があります。

※裏面も記入してください。

（裏面）

　次の「１　使用許可制限事項」のいずれかに該当すると認められた場合又は「２　遵守事項」のいずれかに違反した場合は、直ちに教育委員会の指示に従い是正若しくは回収等を行い、又は使用を中止することを誓約いたします。

　　　　　　　　　氏名（名称及び代表者名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　

１　使用許可制限事項 
(1) 法令及び公序良俗に反し、又はそのおそれがあるとき。
(2) 特定の政治、思想又は宗教の活動に利用しようとするとき。
(3) 河内長野市暴力団排除条例第２条第１号に規定する暴力団の利益になると認められるとき。
(4) 不当な利益を得るために利用しようとするとき。 
(5) 特定の個人の売名に利用しようとするとき。 
(6) 市の事業又は市が認めた関連事業を推進する上で支障があると認められるとき。 
(7) 市又は生涯学習のイメージを傷つけ、又は正しい理解の妨げになると認められるとき。 
(8) デザイン等を正しい使用方法に従って使用しないものと認められるとき。 
(9) 品質、性能等に関して公的機関の認定が必要な新製品に使用しようとする場合において、当該認定等が得られないとき。 
(10) デザイン等の使用の結果が確認できないと認められるとき。
(11) 社会通念上許可することが不適当と認められるとき。
(12) その他教育委員会が許可することが不適当と認めるとき。
２　遵守事項 
(1) 許可された用途のみに使用すること。
(2) 市で定めた形、色等の規格に沿って正しく使用すること。
(3) 原則として、物品には、別図１使用の場合は｢ふるさと歴史学習館マスコット｣の、別図２使用の場合は｢くろまろ塾マスコット｣の標記を付すること。
　  (4) デザイン等の使用に際し教育委員会から貸し出された物件を期限までに返納すること。
(5) 使用前に当該使用に係る物件の完成見本を速やかに教育委員会に提出すること。ただし、完成見本の提出が困難なものについては、その写真の提出をもって代えることができるものとする。
(6) 商標登録出願を行わないこと。