様式第８号(第25条関係)

年　　月　　日

河内長野市立図書館寄託資料受領書

　(宛先)河内長野市教育委員会

住所　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　下記の寄託資料の返却について、確かにこれを受領いたしました。

記

（資料名及び数量）