様式第５号(第25条関係)

年　　月　　日

河内長野市立図書館資料寄託申込書
　
　(宛先)河内長野市教育委員会

住所　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　
　下記の資料を図書館に寄託したいので申し込みます。
記
１　資料名及び数量
　
２　期間
　　　　　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日

３　その他