様式第4号(第6条関係)
　　　　年度　国民健康保険料に関する所得申告書
年　　月　　日
　　河内長野市長　　　　　様
　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 TEL
　　　　　　　　世帯主氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　被保険者番号　　第　　　　　　号

所得金額(　　　　　年1月から12月までの所得)について下記該当欄に(別紙国民健康保険料に関する所得調査についてを参考にして)記入してください。

(1)　給与収入の方は下欄に記入してください。(総収入額を記入してください。)
収入のあった人の氏名	収入の種類	　　年中の収入金額	職業及び勤務先	
　	　	　	　	
　	　	　	　	

(2)　年金、恩給受給の方は下欄に記入してください。
収入のあった人の氏名	年金の種類	　　　年中の受給額	
　	老令・障害・遺族・その他(　　　　　　　)	　	
　	老令・障害・遺族・その他(　　　　　　　)	　	
　
(3)　自営業の方は下欄に記入してください。
収入のあった人の氏名	営業の種類及び屋号	収入金額	必要経費	所得金額－	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	

(4)　農業、配当、不動産、譲渡、山林収入の方は下欄に記入してください。
収入のあった人の氏名	収入の種類	収入金額	必要経費	所得金額－	
　	　	　	　		
　	　	　	　		
　
(5)　その他の収入の方は下欄に記入してください。
収入のあった人の氏名	収入の種類	収入金額	必要経費	所得金額－	
　	　	　	　		

(6)　収入がなかった人は下欄に記入してください。該当欄に○をつけてください。
仕送りを受けていた。	
(1)　子供から仕送りがあった。
(2)　兄弟から仕送りがあった。
(3)　親類から仕送りがあった。
(4)　(　　　)から仕送りがあった。　　　仕送りを受けた金額
1ケ月　　　　　円	
※　無職及び無収入の方は生活をどの様にまかなっているかをくわしく書いてください。	
収入がなかった理由	(1)　失業、廃業した。　　(2)　老令のため働けなかった。
(3)　病気であった。　　　(4)　(　　　　　　　　)の扶養家族であった。	

(7)　市民税(所得税)の申告書を出しましたか。(どちらか一方に○印をつけてください。)
　　　1　出した……………………提出時の住所：
　　　2　出さない