様式第１０号の３(第１３条関係)
年　　月　　日

河内長野市木造住宅耐震改修設計補助金代理受領に係る確認書

（ 宛 先 ） 河 内 長 野 市 長　 

　　　　　　　　　　　　請求者　　　　住　所　　 　　　　　　　　 　
　　　　　　　　　　（代理受領事業者）法人名      　　　　　　　　　　
 　　　　　　　   代表者氏名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　私は、　　　　年　　月　　日付け河長　　第　　　号で補助金交付額確定通知のあった河内長野市木造住宅耐震改修設計補助金について、改修設計金額から補助金交付確定額を差し引いた金額を下記のとおり受領しました。

記

１．建築物の名称
　
２．建築物の所在地

３．改修設計金額　　　　　　　金　　　　　　　　　　　円（税込）

４．補助金交付確定額　　　　　金　　　　　　　　　　　円

５．差引金額（受領済金額）　　金　　　　　　　　　　　円