様式第１０号の２(第１３条関係)
年　　月　　日

河内長野市木造住宅耐震改修設計補助金代理受領委任状

（ 宛 先 ） 河 内 長 野 市 長　 

  申請者　　住　所　　 　　　　　　　　 　
　　　　　　　　　　　　  （所有者）  氏　名      　　　　　　　　　
(法人又は団体名) 　
 (代表者名) 　
電話番号

　　　　　年　　月　　日付け河長　　第　　　号で補助金交付額確定通知のあった河内長野市木造住宅耐震改修設計補助金の受領について、下記のとおり委任します。

記

１．所 在 地

２．法 人 名　　　　　　　　　　　　　　　　　

３．代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　
４．電話番号