様式第１０号（第１３条関係）
　　年　　月　　日

河内長野市木造住宅耐震改修設計補助金交付請求書

（ 宛 先 ） 河 内 長 野 市 長

 請求者　　住　所　　 　　　　　　　　 　
　　　　　　　　　　　　  （所有者）  氏　名      　　　　　　　　　
(法人又は団体名) 　
 (代表者名) 　
電話番号

  　　　　年　　月　　日付け河長　　第　　　号で補助金交付額確定通知のあった河内長野市木造住宅耐震改修設計補助金について、下記のとおり請求します。

記

請求金額       　金　　　　　　　　　　　　円也

　なお、補助金については、下記の口座に振り込まれるよう依頼します。

どちらかに○		
	銀行・農協	支店・支所			
			普通
当座		

１．添付書類
　　□ 領収書の写し又は確認書(様式第10号の3)