様式第２０号（第２３条関係）
下水道事業受益者負担金過誤納金還付請求書兼口座振替依頼書
　　　（宛先）河内長野市上下水道事業
河内長野市長　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　還付金額　　　　　　　　円を請求します。
　住所
　氏名　　　　　　　　　　

　TEL	（宛先）河内長野市企業出納員

　当方に対する支払金は下記の金融機関預金口座へ払い込みください。なお、私(請求人)と口座名義とが異なる場合には口座名義人を代理者と定め、口座振替の方法により過誤納金を受領する一切の権限を委任したことを通知します。
記	
	金融機関名	銀行　金庫
組合　農協	本店
支店	
	預金種目	普通　　・　　当座　　・　　納税準備	
	口座番号	　	
	フリガナ	　	
	口座名義人	　	
(単位：円)　
種別	　	賦課年度	　	通知書番号	　	　	差引還付金額(③－⑩＋⑪)	　	⑪　還付加算金	
		対象年度	　	　	　		　		　	

(単位：円)　
①　納付した金額	②　正しい金額	③　過誤納額(①－②)	理由	
期別	収納日	領収日	金額	督手	延滞金	金額	督手	延滞金	金額	督手	延滞金		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	

(単位：円)　
他の未納の徴収金に充当した金額の内訳	
賦課	対象	充当種別	通知書番号	期別	④金額	⑤督手	⑥延滞金	⑦充当金額	⑧	充当督手	⑨	充当延滞金	⑩充当金額計	充当後未納額
(④＋⑤＋⑥－⑩)	充当日	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	

下水道事業受益者負担金過誤納金還付請求書兼領収書(窓口で受領の場合)
（宛先）河内長野市上下水道事業
河内長野市長
　　上記還付金額を請求します。
　（宛先）河内長野市企業出納員
　　上記還付金額を領収しました。	年　　月　　日　

住所　　　　　
氏名