様式第１６号（第１８条関係）
下水道事業受益者住所氏名変更申請書

年　　月　　日

（宛先）河内長野市上下水道事業
河内長野市長

受益者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

　　河内長野市南部大阪都市計画下水道事業受益者負担に関する条例施行規程第18条の規定により、受益者の住所氏名変更について、下記のとおり申請します。

記	
　	新	旧	　	
	住所	　	住所	　		
	氏名	　	氏名	　		
	備考