様式第１５号（第１７条関係）
下水道事業受益者負担金納付管理人申告書

年　　月　　日

（宛先）河内長野市上下水道事業
河内長野市長

受益者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

　　河内長野市南部大阪都市計画下水道事業受益者負担に関する条例施行規程第17条第2項の規定により、受益者負担金の納付管理人について下記のとおり申告します。

記	
　	区分
(該当のものを○で囲んでください)	設定・変更・廃止	　	
	納付管理人承認欄	住所	　		
		氏名			
		電話	　		
	備考