様式第１４号（第１６条関係）
下水道事業受益者変更申請書

年　　月　　日

（宛先）河内長野市上下水道事業
河内長野市長

新受益者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　
旧受益者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

　　下記土地の受益者を変更しましたので、河内長野市南部大阪都市計画下水道事業受益者負担に関する条例施行規程第16条第1項の規定により下記のとおり申告します。

記	
　	町名	地番	地目	地積	異動事項	備考	　	
					異動年月日	権利の種類			
	　	　	　	m2	　	　	　		
				　	　					
	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　		
　◎　この申告書は、土地の売買又は相続等により所有権が移転した場合又は賃貸借契約などによって受益者が変更した場合に提出していただくものです。権利の種類の欄に移転又は設定した権利(所有権、地上権、質権、使用貸借又は賃貸借)の別を記入してください。
　◎　受益者の異動(売買、相続又は賃貸借契約等)に当たり、土地の分筆又は合筆等により、地番、地目、地積に変更が生じた場合は、備考欄に｢○○番地から分筆」、「○○番地と合筆｣等のように記入してください。