様式第１２号（第１５条関係）
下水道事業受益者負担金減免申請書
年　　月　　日

（宛先）河内長野市上下水道事業
河内長野市長

受益者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

　　河内長野市南部大阪都市計画下水道事業受益者負担に関する条例施行規程第15条第2項の規定により、下記のとおり申請いたします。

記	
　	減免申請に係る土地の状況	　	
	町名	地番	地積	減免対象地積	使用目的		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
　	
　	　申請の理由	　	
　(注)　減免申請書と同時に減免該当受益地の実測図面又は付近の地籍図と略図を添付してください。