様式第８号（第１３条関係）
農地に関する徴収猶予申請書

年　　月　　日

（宛先）河内長野市上下水道事業
河内長野市長

受益者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

　　河内長野市南部大阪都市計画下水道事業受益者負担に関する条例施行規程第13条第3項の規定により、下記のとおり申請いたします。

記	
　	町名	地番	地積	地目	土地の使用状況	　	
	　	　	　	　	　	　		
			m2				
			　	　				
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	合計