様式第５号（第１２条関係）
下水道事業受益者負担金徴収猶予申請書

年　　月　　日

（宛先）河内長野市上下水道事業
河内長野市長

受益者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

　　下記理由により、負担金の徴収を猶予くださるよう河内長野市南部大阪都市計画下水道事業受益者負担に関する条例施行規程第12条第2項の規定により、別紙証明書を添えて申請いたします。

記	
　	申請する徴収猶予の期間	申請理由

提出する書類	　	
	年度	期別	申請する納期限			
	　	第1期	年　　月　　日			
	　	第2期	　			
	　	第1期	　			
	　	第2期	　			
	　	第1期	　			
	　	第2期	　			
　	
　	決定事項	　	年度	期別	納付額	猶予後納期限	　	
	　	　	第1期	円	年　　月　　日		
	　	　	第2期	　	　		
	　	　	第1期	　	　		
	　	　	第2期	　	　		
	　	　	第1期	　	　		
	　	　	第2期