様式第２号（第４条関係）
下水道事業受益者総代理人申告書	
年　　月　　日

（宛先）河内長野市上下水道事業
河内長野市長

受益者　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

　　河内長野市南部大阪都市計画下水道事業受益者負担に関する条例施行規程第4条第1項の規定により下記のとおり申告いたします。

記	
　	区分
(該当のものを○で囲んでください｡)	設定　　　変更　　　廃止	　	
	総代理人	　住所		
		　氏名　　　　　　　　　　　　　		
		　電話