様式第１号（第３条関係）
下水道事業受益者負担に関する申告書　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
申告者(土地所有者)　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（宛先）河内長野市上下水道事業
　　　　　　　　　　　　　　　　　河内長野市長	現住所	〒	
　〒

様方　
様　			方書	方　	
			(フリガナ)
氏名	　	
		提出期限　　年　　月　　日	　	TEL	　	
　　河内長野市南部大阪都市計画下水道事業受益者負担に関する条例第8条第2項の規定により次のとおり申告します。
①　受益地	②　土地所有者以外の受益者(土地の借主など)	③
備考	
町名	地番	地目	地積(m2)	備考	(ア)
権利の種類	(イ)
権利地積
(㎡)	(ウ)
住所	(エ)
(フリガナ)
氏名	TEL		
	本番	枝番	孫	区	登記	現況									
　	　	　	　	　	　	　	　	　	1地上権　2質権　3使用賃借権
4賃貸借権	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	1地上権　2質権　3使用賃借権
4賃貸借権	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	1地上権　2質権　3使用賃借権
4賃貸借権	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	1地上権　2質権　3使用賃借権
4賃貸借権	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	1地上権　2質権　3使用賃借権
4賃貸借権	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	1地上権　2質権　3使用賃借権
4賃貸借権	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	1地上権　2質権　3使用賃借権
4賃貸借権	　	　	　	　	　	
　1坪＝3.305785m2　○この申告書は、　　年度賦課対象区域内の土地で、あなたの所有地を土地登録簿によって調査記入してあります。もし、間違いがあれば余白に訂正してください。なお、地積は、公簿により記載しております。
○同封の申告書の書き方をよく読んで記載してください。

（様式第１号裏面）
下水道事業受益者負担に関する申告書　　副表
　　同一の土地に多数の受益者(土地の借主など)がある場合この用紙に記入し提出してください。
①　受益地	②　土地所有者以外の受益者(土地の借主など)	③
備考	
町名	地番	地目	地積
(m2)	備考	(ア)
権利の種類	(イ)
権利地積
(m2)	(ウ)
住所	(エ)
(フリガナ)
氏名	TEL		
	本番	枝番	孫	区	登記	現況									
　	　	　	　	　	　	　	　	　	1地上権　2質権　3使用賃借権
4賃貸借権	　	　	　	　	　	
									1地上権　2質権　3使用賃借権
4賃貸借権	　	　	　	　	　	
									1地上権　2質権　3使用賃借権
4賃貸借権	　	　	　	　	　	
									1地上権　2質権　3使用賃借権
4賃貸借権	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	1地上権　2質権　3使用賃借権
4賃貸借権	　	　	　	　	　	
									1地上権　2質権　3使用賃借権
4賃貸借権	　	　	　	　	　	
									1地上権　2質権　3使用賃借権
4賃貸借権	　	　	　	　	　	
									1地上権　2質権　3使用賃借権
4賃貸借権	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	1地上権　2質権　3使用賃借権
4賃貸借権	　	　	　	　	　	
									1地上権　2質権　3使用賃借権
4賃貸借権	　	　	　	　	　	
									1地上権　2質権　3使用賃借権
4賃貸借権	　	　	　	　	　	
									1地上権　2質権　3使用賃借権
4賃貸借権	　	　	　	　	　	
　1坪＝3.305785m2