様式第２８号（第４０条関係）

下水道付近地掘削届

年　　月　　日

　　　（宛先）河内長野市上下水道事業
河内長野市長

住所　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
(電話　　　　　　)

住所　　　　　　　　　
施工者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
(電話　　　　　　)

　　公共下水道の付近地を掘削したいので、次のとおり届けます。	
　	掘削の目的	　	　	
	掘削する場所	　		
	工事期間	　		
	掘削する距離及び深さ	　		
	下水道の破損予防措置	　		
	添付図書	1　付近の見取図　　2　平面図　　3　断面図
4　破損予防措置詳細図		
	指示事項