様式第２６号（第３４条関係）

下水道施設維持管理承認申請書

年　　月　　日

　　　（宛先）河内長野市上下水道事業
河内長野市長

住所　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

　　次のとおり公共下水道施設の維持を行いたいので承認くださるよう申請します。	
　	維持を必要とする理由	　	　	
	施設の場所	河内長野市		
	維持しようとする施設内容	内径　　　　ミリメートル管　　　　メートル
内径　　　　ミリメートル管　　　　メートル
人孔　　　　箇所、ます　　　　　　箇所		
	維持期間	年　　　　月　　　　日から
年　　　　月　　　　日まで		
　※　施設平面図を添付すること。