様式第２２号（第３１条関係）

制限行為許可申請書

年　　月　　日

　　　（宛先）河内長野市上下水道事業
河内長野市長

住所　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

　　下水道法第24条第1項の許可を受けたいので次のとおり申請します。	
行為場所	河内長野市	
使用者	住所　　　　　　　　　　　氏名	
行為目的	　	
行為物件	種類及び構造	面積	
行為期間	年　　　　月　　　　日から
年　　　　月　　　　日まで	
工事期間	年　　　　月　　　　日から
年　　　　月　　　　日まで	
施工者	住所　　　　　　　　　　　氏名	
復旧方法