様式第２０号（第２９条関係）
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　　　　　　　　　　　　　　
汚水排出量申告書

年　　月　　日

　（宛先）河内長野市上下水道事業
河内長野市長

住所　　　　　　　　　
使用者　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　
	
	施設場所	河内長野市	　	
	業種	□一般家庭用　　　　　　　　□プール
□営業用（　　　　　　　　）□その他		
	　	期間	上水道	井戸	その他		
	①	期間中使用水量	　　年　月　日から
　　年　月　日まで	ｍ3	ｍ3	ｍ3		
	②	期間中排出量	　　年　月　日から
　　年　月　日まで	ｍ3	ｍ3	ｍ3		
	①と②の差の理由
□製造業・クーリングタワー・プール水・散水等に使用するため汚水として排出
しないため。
□井戸水、温泉水、山水を家事、営業用に使用しているため汚水として排出。
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）		
	②の算出根拠
・使用水量より減量する水量
今回ﾒｰﾀｰ数値　－　前回ﾒｰﾀｰ数値　＝　私設ﾒｰﾀｰ使用水量
（　　　　　　）－（　　　　　　）＝ （　　　　　　　　）　　
・使用水量より増額する水量
今回ﾒｰﾀｰ数値　－　前回ﾒｰﾀｰ数値　＝　私設ﾒｰﾀｰ使用水量
（　　　　　　）－（　　　　　　）＝（　　　　　　　  ）　　　　　　　		
	お客様番号	　		
　※　使用月の終月から起算して7日以内に提出しなければならない。