様式第１８号（第２６条関係）
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

悪質下水排除開始・変更・休止・廃止・再開届

年　　月　　日

（宛先）河内長野市上下水道事業
河内長野市長
住所　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
(電話　　　　　)

　　次のとおり公共下水道の使用を開始（変更・休止・廃止・再開）するのでお届けします。	
施設場所	河内長野市	業種	　	
使用水の種類	水道・水道水以外(　　　　　)	排水設備検査番号	第　　　　　　号	
使用水の用途	　	
製品名	　	排除口数	　	
排除汚水の水質等	排除口
項目	No.	No.	No.	No.	備考	
	温度℃	　	　	　	　	　	
	PH	　	　	　	　	　	
	BOD　mg/l	　	　	　	　	　	
	SS　mg/l	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
処理方法	　	施設名称	　	
1日排水量	最大　　　　　m3/日　　・　平均　　　　　m3/日	
排出時間	午前
午後	　　　時　　　　分から	午前
午後	　　　時　　　　分まで