様式第１７号（第２５条関係）

代表者選任・変更届

年　　月　　日

（宛先）河内長野市上下水道事業
河内長野市長

届出者住所　　　　　　　　　。
氏名　　　　　　　　　
(電話　　　　　)

　　次のとおり排水設備共有に伴い代表者の選任・変更をしたのでお届けします。	
　	排水設備等の所在地	　	　	
	代表者	住所
(電話　　　　　)		
		氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　		
	排水設備等の共有者氏名