様式第１６号（第２４条関係）
代理人選定・変更届

年　　月　　日

（宛先）河内長野市上下水道事業
河内長野市長

届出者住所　　　　　　　　　。	
　	排水設備等の所有者	氏名　　　　　　　　　	
(電話　　　　　)

　　次のとおり排水設備の維持管理等における代理人選定・変更をしたのでお届けします。	
　	排水設備等の所在地	河内長野市	　	
	代理人	住所
(電話　　　　　)		
		氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　		
	排水設備使用者	住所

氏名

(電話　　　　　)