様式第１５号（第２３条関係）
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

公共下水道使用者変更届

年　　月　　日

　（宛先）河内長野市上下水道事業
河内長野市長

住所　　　　　　　　　
届出人　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

　　公共下水道使用者に異動がありましたので、次のとおりお届けします。	
設置場所	河内長野市	
旧使用者	住所　　　　　　　　　　　氏名	
変更年月日	年　　月　　日	
変更理由	　	
排除汚水の種類	　　水道汚水　　　　水道水以外の汚水	
使用目的	家庭用、官公署、会社工場用、営業用(　　　)その他	
※構成人員	家族　　　　人　同居人　　　　人　　計　　　　　　人	
使用料支払等の変更	　	
※浴槽の有無	　　有(　　　　　槽)　・　無	
　調査事項

　※　水道水以外の汚水のとき記入