様式第１４号（第２２条関係）
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

公共下水道一時使用申請書

年　　月　　日

　（宛先）河内長野市上下水道事業
河内長野市長

(使用者)　住所　　　　　　　　　。
氏名　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　。

　　公共下水道を一時使用したいので、次のとおり申請します。	
　	使用場所	河内長野市	　	
	使用目的	　		
	使用責任者	　		
	使用期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで		
	排水方法	　		
	汚水の種別及び状態	　		
	使用料の納付方法	　		
	備考