様式第９号（第１８条関係）
検査年月日	年　　月　　日	検査結果	　	
備考	

排水設備等検査申請書
年　　月　　日
（宛先）河内長野市上下水道事業
河内長野市長
申請者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　
　次の場所における従来の排水設備等の検査をお願いします。
　なお、この排水設備等に伴い紛争、事故が生じたときは、全て届出者の責任において処理します。	
施設場所	河内長野市	
使用者	住所　河内長野市
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話	
指定業者
〔指定第　号〕	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話	
　	責任技術者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
排水設備等の種類	1排水管ます共　　　　2ますのみ　　　　3排水管のみ
4その他(具体的に　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
排水設備等の設置時期	　　　　　　年　　月　頃	
工事内容	1くみ取便所改造　　2し尿浄化槽切替え　　3排水設備新設
4その他(具体的に　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
設備の種類	1汚水雨水共　　　2汚水のみ　　　3雨水のみ	
排水区分	1家庭用　　　2官公署用　　　3病院用　　　4事務所用
5工場・作業場用(具体的に　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
6飲食店用(業種　　　　　　　　　)　7クリーニング店用
8理美容店用　　9物販店用　　10その他(　　　　　　　　　　　 )	
排水面積	㎡	排水戸数	戸	建築面積	㎡	
排水人員	人	既設ます改造の有無	有(　　　個)　・　無	
工事施工前の水洗便所設備の有無	　有・無	
工事前の便器個数	工事後の便器個数	除害施設の有無
有・無	
大便器　　　個	大便器　　　個		
小便器　　　個	小便器　　　個	ポンプ施設の有無
有・無	
兼用便器　　個	兼用便器　　個		
備考	
　＊　添付書類
　　(1)　申請地付近の見取図及び次の事項を記載した平面図(縮尺100分の1)
　　　ア　申請地の形状及び面積
　　　イ　申請地付近の公共下水道施設の位置
　　　ウ　申請地付近の道路の位置
　　　エ　建物内の浴室、水洗便所並びにその他の汚水及び雨水を排除する施設の位置
　　　オ　排水管渠の配置、形状、寸法及び勾配
　　　カ　ます、マンホール、除害施設及びポンプ施設の位置
　　　キ　他人の排水設備等を使用したときは、その位置
　　　ク　その他下水の排除の状況を明らかにするために必要な事項
　　(2)　申請地の面積が500㎡以上であるときは、申請地の地表勾配及び排水管渠の勾配を表示した縦断面図(縮尺横300分の1、縦30分の1)