様式第1号(第5条関係)
河内長野市「ちびっ子ゾーン」指定申請書
年　　月　　日
　　河内長野市長　　　　　様
　　河内長野市「ちびっ子ゾーン」設置要綱に定める事項を遵守致しますので、付近住民の承諾書を添えて、次のとおり「ちびっ子ゾーン」の指定を申請致します。
申請者	住所　　　　　　　　　　　　　　　　TEL　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
運営委員	住所　　　　　　　　　　　　　　　　TEL　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　TEL　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
指定申請箇所に関すること	河内長野市　　　　町　　番地先から　　　町　　番地	
	道路延長　　　　　m　道路幅員　　　　　m	
	迂回路として利用できる道路	
	当該道路を利用している住民の数　　　　　　　　人	
	付近略図(別添のとおり)