様式第6号(第11条関係)

河内長野市産前産後ヘルパー確認票

1．活動日時　　　　　年　　　月　　　日(　　)　　　：　　　～　　　：　　　
2．利用者氏名　(　　　　　　　　　　　　)
3．乳児氏名　　(　　　　　　　　　　　　)
4．サポート内容
サポート内容(実施したものに○印)	備考	
【家事支援】
　(　)住居の清掃、整理整頓
　(　)衣類の洗濯、補修
　(　)食事の準備、片付け
　(　)生活必需品等の買物
　(　)公的手続き等
　(　)その他必要な家事支援
　　　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
【育児支援】
　(　)授乳支援
　(　)おむつ交換
　(　)沐浴の援助
　(　)適切な育児環境の整備
　(　)兄姉児の遊び相手等
　(　)買い物、健診等の付き添い
　(　)その他必要な育児支援
　　　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)		
5．利用料等
　利用料負担(有・無)　　　　　　　　　　　　　円(　　　　　時間分)

　上記の内容に相違ありません。

　　　　　　　　利用者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

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