様式第4号(第5条関係)
小児慢性特定疾病児童日常生活用具給付券	
給付番号	第　　　　　号	発行年月日	　　　　　　年　　月　　日	
対象者氏名	　	生年月日	　　　　　　年　　月　　日	
住所	河内長野市	
申請者氏名	　	対象者との続柄	　	
給付する用具名	種目	　	品名	　	
納入業者	名称	　	電話	　　(　　)	
	住所	　	
価格	①　　　　　　　　　円	基準額	②　　　　　　　　　円	
利用者負担額	基準額を超える額	③　　　　　　　　　　　　円	合計利用者負担額
③＋④	
	基準額内の負担額	④　　　　　　　　　　　　円	円	
公費負担額
①≦②の場合①－④
①≧②の場合②－④	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
有効期限	受給者が業者に提示する期限	　　年　　月　　日	業者の公費支払請求期限	　　年　　月　　日	
　上記のとおり決定する。
　　　　　　年　　月　　日
河内長野市長　　　　　　　　　　印	
業者記入欄	用具を納入した日	年　月　日　	納入業者名		
	利用者から受領した額	円			
受給者記入欄	用具を受領した日	年　月　日	受領者氏名		
その他特記事項