様式第1号(第5条関係)

療養等給付申請書

　　　平成　　年　　月　　日

居住地　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
男　　年　月　日(満　歳)
女　　　　　　　　　　　

　　　河内長野市長　様

　　私、療養等の給付を受けたく申請致します。

身体障害者手帳	第　　　　　号(　　　　年　　月　　日交付)	
障害名及び等級	　	
被保険者証等の記号・番号	　	保険者等の名称	　	
希望する療養等担当機関	　	
備考