様式第２号（第３条関係）
河内長野市農業委員会委員応募書
（ふりがな）
■氏名　　　　　　　　　　　　　　■性別　（ 男 ・ 女 ）
■生年月日　　　　　　年　　月　　日　　　（　　歳）
　　　　　　〒
■住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
■職業　　農家（ 専業 ・ 兼業 ）・その他（　　　　　　）
■経歴等
年月日　　　　　　　　　　　　職名、役職名等	

	

■農業経営状況
□水稲　 □路地野菜　 □施設野菜　 □果樹　 □花き　 □その他
※耕作面積（約　　　　　㎡）　　　 □　出荷している	
■認定農業者等の該当事項（該当する□にレを入れてください）
　　□　認定農業者（　　　年　～　現在に至る）
　　□　認定農業者に準じる者（　　　年　～　　　年・現在に至る）
　　　ア　認定農業者又は認定農業者法人の役員であった者
　　　イ　認定農業者の行う耕作に参画する親族
　　　ウ　大阪版認定農業者
　　　エ　農業の経営又は技術について優れた知識及び経験を有し、地域において指導的立場にあるものとして地方公共団体に認められた者
　　□　認定農業者ではない　　　　　　　　　　　　　　　　　
＜裏面に続く＞
■応募理由

	
■河内長野市農地利用最適化推進委員の募集に応募しているか否かの別　（該当する□にレを入れてください）

　　□　応募している　　　　□　応募していない　　　　

（宛先）河内長野市長
私は、河内長野市農業委員会委員に応募します。
　年　　月　　日
氏名