様式第１号（第３条関係）
河内長野市農業委員会委員推薦書

１．被推薦者（推薦を受ける者）
（ふりがな）
■氏名　　　　　　　　　　　　　　■性別　（ 男 ・ 女 ）
■生年月日　　　　　　年　　月　　日　　　（　　　歳）
　　　　　　〒
■住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
■職業　農家（ 専業 ・ 兼業 ）・その他（　　　　　　　　）
■経歴等
年月日　　　　　　　　　　　　職名、役職名等	

	

■農業経営状況（該当する□にレを入れてください）
□水稲　 □路地野菜　 □施設野菜　 □果樹　 □花き　 □その他
※耕作面積（約　　　　　㎡）　　　 □出荷している	
■認定農業者等の該当事項（該当する□にレを入れてください）
　　□　認定農業者（　　　年　～　現在に至る）
　　□　認定農業者に準じる者（　　　年　～　　　年・現在に至る）
　　　ア　認定農業者又は認定農業者法人の役員であった者
　　　イ　認定農業者の行う耕作に参画する親族
　　　ウ　大阪版認定農業者
　　　エ　農業の経営又は技術について優れた知識及び経験を有し、地域において指導的立場にあるものとして地方公共団体に認められた者
　　□　認定農業者ではない
　　　　　　　　　　　　　　　　＜裏面に続く＞
２．推薦者　

組織の名称
［法人・団体の場合］		
氏名（代表者名）		性別	男 ・ 女	
職業		年齢	　　　歳	
住所
(事務所の所在地等）	〒
	
電話番号	　（　　　　　）　　　　　－	
活動の主たる目的
［法人・団体の場合］	

構成員
［法人・団体の場合］	人数	構成員の資格、要件等	
	　　人		
推薦理由	

	
前記１の者について、河内長野市農地利用最適化推進委員に推薦しているか否かの別　（該当する□にレを入れてください）	□　推薦している
□　推薦していない	
（宛先）河内長野市長　
私は、前記１の者を河内長野市農業委員会委員として推薦します。
　　年　　月　　日

　組織名　　　　　　　　　　　　　　
氏名（代表者名）　　　　　　　　　　　　	

３．被推薦者（推薦を受ける者）の同意　

（宛先）河内長野市長　
私は、河内長野市農業委員会委員の推薦を受けることに同意します。
　　年　　月　　日
氏名