様式第3号(第6条関係)

年　　月　　日

　　河内長野市長　　　　　様

法人名　　　　　　　　　
代表者　氏名　　

　　　　年度心身障害児通園施設(一般運営費・建設資金償還)補助金交付請求書

　　河内長野市南河内心身障害児通園施設補助金交付要綱第6条第2項の規定により次のとおり請求します。

　　　金　　　　　　　　　　円

　　ただし、　　　　年　　月　　日付け河内長野市指令　　第　　号に基づく補助金
交付決定額	円	
内訳	既受領額	円	
	今回請求額	円	
	残額	円