様式第５号（第７条関係）
年　　月　　日
　（宛先）河内長野市長　　
                     登録団体名　　 　　　　　　　    　　 　　
                          代表者住所　　河内長野市 　　     　　    
                          代表者名 　 　　　　　　 　  　   　  　  
                          電話番号  　　（　　　）　 　 － 　       

河内長野市商業灯電気料金補助金交付請求書
河内長野市商業灯電気料金補助金交付要綱第７条の規定により、下記のとおり補助金の交付を請求します。
記
　　　請求金額　　 金　　　　　　　　　　円也
ただし、　　　年　　月　　日付け河内長野市指令　　第　　号による商業灯電気料金補助金として