様式第３号（第５条関係）
年　　月　　日
　（宛先）河内長野市長　　　　
                          登録団体名　　　　　　　　　　　　　　　　  
                          代表者住所　　河内長野市　　　　 　　     
                          代表者氏名　 　　　 　　 　  　   　  　  
　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　　　　年　　　月　　　日
                          電話番号  　　（　　　）　 　 － 　       

河内長野市商業灯電気料金補助金交付申請書

河内長野市商業灯電気料金補助金交付要綱第２条に規定する要件を満たしており、下記のとおり補助金の交付を受けたいので、同要綱第５条の規定に基づき申請します。

記
　１　登録団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　２　商業灯の数量　　　　　　　　　　　　　　　　　灯(本)
　３　電気料金支払先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　４　電気料金支払済額　　　　　金　　　　　　　　　　　円
５　補助金交付申請額　　　　　金　　　　　　　　　　　円

（注１）補助金交付申請額は、１００円未満を切り捨てるものとする。
（注２）添付書類として、団体規約及び構成員名簿を添付すること。
（注３）河内長野市暴力団排除条例の規定に基づき、申請書・添付書類に記載されている情報を警察に照会する場合があります。また、申請内容について詳細な資料を求める場合があります。