様式第1号(第4条関係)
河内長野市中学校夜間学級就学援助費受給申請書(兼世帯票)	　	整理No.	

(宛先)河内長野市長          　　　　　　　　申請日    　年　　月　　日　

　下記理由により、河内長野市中学校夜間学級就学援助費の支給を受けたいので申請します。なお、認否判定のため、市民税課税台帳等により所得金額等を確認すること及び児童扶養手当・生活保護の受給状況について担当課へ照会することについて同意します。また、就学援助の受給状況等について、生徒が在籍する学校長に通知すること、転入出した場合は当該市町村へ照会、回答又は通知することについて同意します。	認　・　否	認定日	
		
	　	生徒名	学校名	学校	
			学年	組	氏名	
			　	　	　	
申請(保護)者	住所　河内長野市

TEL　　　―　　　　　　						
				　	　	　	
	フリガナ
氏名			　	　	　	
		　	
世帯の状況(同居の家族全員を記入のこと)	氏名	続柄	生年月日	学校名又は勤務先	申請の理由
(詳しく記入してください。)	
	　	世帯主	・　・	　	　	
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学校記入欄	　上記の者は、当学校に在学していることを証明します。
　　　　　　年　　　月　　　日
学校名　　　　　　　　　　　　　　
学校長名　　　　　　　　　　　　　　	
事務処理欄	　	新規・継続　初回認定日	
		転入日　　月　　日

転出日　　月　　日

その他