様式第11号(第14条関係)
年　　月　　日　　

　河内長野市長　様

組合名　　　　　　　　　　　　

組合長　　　　　　　　　　　　

　　年度河内長野市無線システム普及支援事業費等補助事業消費税額確定報告書

　河内長野市無線システム普及支援事業費等補助金交付要綱第14条第1項の規定に基づき、下記のとおり報告します。

記

1　補助金額(要綱第11条による額の確定額)　　　　　　　　　　　　　　　　　円

2　補助金の確定時における消費税仕入控除税額　　　　　　　　　　　　　　　円

3　補助金の確定に伴う補助金に係る消費税仕入控除税額　　　　　　　　　　　円

4　補助金返還相当額(3－2)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

(注2)　別紙として積算の内訳を添付すること。