様式第10号(第12条関係)
年　　月　　日　　
　河内長野市長　様

組合名　　　　　　　　　　　　

組合長　　　　　　　　　　　　

　　年度河内長野市無線システム普及支援事業費等補助金精算(概算)払請求書

　　　　　年　　月　　日付け河内長野市指令　　第　　　号で補助金の交付決定通知のあった　　　　年度河内長野市無線システム普及支援事業費等補助金の精算払(第　　回概算払)を受けたいので、河内長野市無線システム普及支援事業費等補助金交付要綱第12条第2項の規定により、下記のとおり請求(返還)します。

記

1　請求(返還)金額　　　金　　　　　　千円

2　内訳
　　(精算払の場合)
経費区分	交付決定額	確定額
①	概算払受領額
②	差引請求(返還)額①－②	
施設・設備費	　	　	　	　	
用地取得費・道路費	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	
(注)　負の金額には△印を付すこと。

(概算払の場合)
経費区分	交付決定額
①	前回までの概算払受領額②	今回請求額
③	残額
①－②－③	
施設・設備費	　	　	　	　	
用地取得費・道路費	　	　	　	　	
合計