様式第6号(第7条関係)
　　年　　月　　日
　　河内長野市長　様
請求者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
電話　　－　　－　　　

河内長野市合併処理浄化槽設置費用補助金交付請求書

　　　　年　　月　　日付け河内長野市指令　　第　　　号で交付決定のあった合併処理浄化槽設置費用補助金について、次のとおり請求します。
記
請求金額　　　　円也
　　なお、補助金については、下記の口座に振り込まれるよう依頼します。
フリガナ	金融機関の名称	預金種目どちらかに○	口座番号	
口座名義	銀行・農協	支店・支所			
　	　	　	普通

当座