様式第3号(第5条関係)
同意書
　　私の所有する下記の土地に、合併処理浄化槽を設置することについて何等異議なく同意します。
記
土地の所在	地番	地目	地積	
河内長野市	　	　	㎡	

年　　月　　日
　合併処理浄化槽設置者
　　　　　　　　　様
所有者　住所　　　　　　　　　
氏名