様式第2号(第5条関係)
承諾書
　　私の所有する下記の土地及び家屋等に、賃借人の負担により合併処理浄化槽を設置することについて承諾します。
記
家屋等の所在地	備考	
河内長野市	　	

土地の所在	地番	地目	地積	
河内長野市	　	　	ｍ2	

年　　月　　日
　　合併処理浄化槽設置者
　　　　　　　　　　様
所有者　住所　　　　　　　　　
氏名