様式第5号(第6条関係)
年　　月　　日

　　河内長野市長　　　　　様

住所　　　　　　　　　

申請者　氏名　　　　　　　　　

TEL　　　　　　　　　

　　　　年度河内長野市バス待合所施設新設(改修)事業補助金交付請求書

　　このことについて、補助金交付要綱第6条の規定により次のとおり請求致します。

記

　　交付請求額　　￥