様式第5号(第10条関係)
補助金交付請求書
年　　月　　日　　
　　河内長野市長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　
　　　　　　年　　月　　日付け河内長野市指令　　第　　号で交付決定のあった補助金について、河内長野市補助金交付規則第10条の規定により、下記のとおり請求します。
記
　　補助金名
　　請求額　　　　金　　　　　　　　　　円
交付決定額	円　	
既受領額	第1回(　　年　　月　　日)	円　	
	第2回(　　年　　月　　日)	円　	
	第3回(　　年　　月　　日)	円