別記様式(第3条関係)
住居届	職員番号	
	　	
(　　　　年　　　月　　　日提出)
河内長野市長　様	所属	　	届出の主な理由
　○新規　○転居　　　○家賃の改定
　○契約関係の変更(契約の更新を含む)
　○支給要件の喪失
　○その他(　　　　　　　　　　)
　上記事実の発生年月日　　　　年　　月　　日	
	氏名			
　河内長野市職員の住居手当支給に関する規則第3条の規定に基づき、居住の実情を届け出ます。	
借家・借間	契約年月日	　　　　　　年　　月　　日	
	契約期間	　　　　　　年　　月　　日　から　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　まで	
	住宅の所在地	　	
	住宅への入居日	　　　　　　年　　月　　日	
	住宅の所有者	氏名	続柄(配偶者・父母・配偶者の父母・その他)　　　	
		住所	　	
	住宅の貸主	氏名	続柄(配偶者・父母・配偶者の父母・その他)　　　	
		住所	　	
	住宅の名義上の借主	　○本人　　　　　　　○扶養親族　(氏名　　　　　　　　　　　　　　続柄　　　)	
		　　共同名義人が　　　○いる　(氏名　　　　　　　　　　　　　　続柄　　　)　　○いない	
	家賃等	月額　　　　　　　　　　円
(　　　　年　　月　　日)から	　左記家賃等月額には
　　○電気、ガス又は水道の料金が含まれている。
　　○食費等が含まれている。	
	添付書類	　○【借り受け】契約の日付、契約者名が判るもの(契約書の写し等)
　○【支払い】家賃の支払いの日付と金額が判るもの(領収書の写し、通帳のコピー等)
　○【居住】本人が居住していることが判るもの(住民票)
　○その他［　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　］	
　　記入上の注意
　　1．○印については、該当するものにレ印を付するものとする。
　　2．住居手当受給には「借り受け」「支払い」「居住」の三要件をすべてを満たす必要があるので、それらを確認できる書類をすべて添付すること。
　　3．「家賃等」欄には、権利金、敷金、食費、電気代、ガス代、水道代、共益費若しくは店舗付住宅の店舗部分その他これに類するものに係る借料又は借り受けた住宅を他に転貸している場合の転貸部分に係る家賃等は含まないものを記入する。ただし、居住に関する支払額に電気、ガス若しくは水道の料金が含まれている場合又は食費等が含まれている場合で、家賃に相当する額の算出が困難なときは、光熱費、食費等を含めた額を記入して差し支えない。(記入額とは別に家賃相当額を規則に定める方法により算定する。)	
　　※確認及び決定欄(提出者は記入しないこと)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日受理	
支払開始年月	決定家賃月額	住居手当月額	
・	円	円	

住居届	職員番号	
	　	
(　　　　　　年　　　　月　　　　日提出)　
河内長野市長　　様	所属	　	おもな届出の理由
○新規　　　　　　○家賃の改定
○転居　　　　　　○住宅の所有関係の変更
○契約関係の変更　　　○その他
　(契約の更新を含む)　　　(　　　　　　　　)
上記事実の発生年月日　　　　　年　　月　　日	
	氏名			
　○自宅に居住する世帯員　　　　　　　　　　　○家賃を負担せず借家等に居住する世帯員	
○　借家・借間	契約年月日	年　　　月　　　日　　　	契約期間	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	
	住宅の所在地	　	住宅への入居日	年　　　月　　　日　	
	住宅の種類	○借家　　　　○借間　　　　○まかない付下宿	
	住宅の所有者	続柄　
(　　)	住所	　	
	住宅の貸主	続柄　
(　　)	住所	　	
	住宅の名義上の借主	○いない
○本人　　　　○扶養家族(氏名　　　　)共同名義人が
○いる	氏名　　　　　　　　　　　　　　続柄
(　　　)
(　　　)	
	家賃等	月額　　　　　　　　　　　　円

　(　　　　年　　月　　日)から	左記家賃等には
○電気、ガス又は水道の料金が含まれている。(光熱費込みの下宿代)
○食費等が含まれている。(まかない付下宿代)	
	添付書類	○住民票抄本　　　○契約書の写(領収書の写)　　　○その他(　　　　　　　　　　　　　　　　)	
○自宅	住宅の所在地	　	住宅への入居日	年　　　月　　　日	
	住宅の所有関係	所有権のある住宅	○	本人	○	本人の扶養親族	○	職員である配偶者	○	職員である配偶者の扶養親族	所有権の保存又は移転の登記年月日
年　　　月　　　日　　	
			○一親等の血族又は姻族(上欄に掲げる者と共有しているときに限り記入)	
		その他の住宅	所有権を留保されている住宅	○	本人	○	本人の扶養親族	○	職員である配偶者	○	職員である配偶者の扶養親族	名義上の所有者	
				○一親等の血族又は姻族(上欄に掲げる者と共有しているときに限り記入)	
			譲渡担保の目的となっている住宅	○	本人	○	本人の扶養親族	○	職員である配偶者	○	職員である配偶者の扶養親族	名義上の所有者	
				○一親等の血族又は姻族(上欄に掲げる者と共有しているときに限り記入)	
	住宅の取得理由	○新築　　○購入　　○相続　　○贈与　　○その他の取得理由(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	住宅の新築又は購入がなされた日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
	同居者	○配偶者　　○一親等の血族又は姻族　　○その他	
	世帯主氏名
(主たる生計維持者)	　	
	添付書類	○住民票抄本　　○登記簿謄本　　○評価証明書　　○その他(　　　　　　　　　　)	
　記入上の注意
　1．○印については、該当するものにレ印を付するものとする。	
　2．「家賃等」欄には、権利金、敷金、食費、電気代、ガス代、水道代、共益費若しくは店舗付住宅の店舗部分その他これに類するものに係る借料又は借り受けた住宅を他に転貸している場合の転貸部分に係る家賃等は含まないものを記入する。
　　ただし、住居に関する支払額に電気、ガス若しくは水道の料金が含まれている場合(例：光熱費込みの下宿代)又は居住に関する支払額に食費等が含まれている場合(例：まかない付下宿代)で家賃に相当する額の算出が困難なときは、光熱費、食費等を含めた額(光熱費込みの下宿代又はまかない付下宿代)を記入して差し支えない。	
　	
　確認及び決定欄(提出者は記入しないこと)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日受理
支払開始年月日	決定家賃月額(借家・借間のみ)	住居手当月額	5年を経過する日(新築・購入のみ)	
・　　　　・	円	円	　	

住居届	職員番号	
	　	
(　　　　　　年　　　　月　　　　日提出)　
河内長野市長　　様	所属	　	おもな届出の理由
○新規　　　　　　○家賃の改定
○転居　　　　　　○住宅の所有関係の変更
○契約関係の変更　　　○その他
　(契約の更新を含む)　　　(　　　　　　　　)
上記事実の発生年月日　　　　　年　　月　　日	
	氏名			
　○自宅に居住する世帯員　　　　　　　　　　　○家賃を負担せず借家等に居住する世帯員	
●　借家・借間	契約年月日	平成16年8月1日	契約期間	平成16年8月1日から　　
平成18年3月31日まで　　	
	住宅の所在地	大阪府河内長野市×××	住宅への入居日	平成16年8月20日	
	住宅の種類	●借家　　　　○借間　　　　○まかない付下宿	
	住宅の所有者	長野太郎	続柄
(　　)	住所	大阪府河内長野市×××	
	住宅の貸主	長野太郎	続柄
(　　)	住所	大阪府河内長野市×××	
	住宅の名義上の借主	○いない
●本人　　　　○扶養家族(氏名　　　　)共同名義人が
○いる	氏名
河内一郎	続柄
(　本人　)
(　　　)	
	家賃等	月額　　　　70,000　　　　円

(平成16年8月1日)から	左記家賃等には
○電気、ガス又は水道の料金が含まれている。(光熱費込みの下宿代)
○食費等が含まれている。(まかない付下宿代)	
	添付書類	○住民票抄本　　　○契約書の写(領収書の写)　　　○その他(　　　　　　　　　　　　　　　　)	
○自宅	住宅の所在地	　	住宅への入居日	年　　　月　　　日	
	住宅の所有関係	所有権のある住宅	○	本人	○	本人の扶養親族	○	職員である配偶者	○	職員である配偶者の扶養親族	所有権の保存又は移転の登記年月日
年　　　月　　　日　　	
			○一親等の血族又は姻族(上欄に掲げる者と共有しているときに限り記入)	
		その他の住宅	所有権を留保されている住宅	○	本人	○	本人の扶養親族	○	職員である配偶者	○	職員である配偶者の扶養親族	名義上の所有者	
				○一親等の血族又は姻族(上欄に掲げる者と共有しているときに限り記入)	
			譲渡担保の目的となっている住宅	○	本人	○	本人の扶養親族	○	職員である配偶者	○	職員である配偶者の扶養親族	名義上の所有者	
				○一親等の血族又は姻族(上欄に掲げる者と共有しているときに限り記入)	
	住宅の取得理由	○新築　　○購入　　○相続　　○贈与　　○その他の取得理由(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	住宅の新築又は購入がなされた日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
	同居者	○配偶者　　○一親等の血族又は姻族　　○その他	
	世帯主氏名
(主たる生計維持者)	　	
	添付書類	○住民票抄本　　○登記簿謄本　　○評価証明書　　○その他(　　　　　　　　　　)	
　記入上の注意
　1．○印については、該当するものにレ印を付するものとする。	
　2．「家賃等」欄には、権利金、敷金、食費、電気代、ガス代、水道代、共益費若しくは店舗付住宅の店舗部分その他これに類するものに係る借料又は借り受けた住宅を他に転貸している場合の転貸部分に係る家賃等は含まないものを記入する。
　　ただし、住居に関する支払額に電気、ガス若しくは水道の料金が含まれている場合(例：光熱費込みの下宿代)又は居住に関する支払額に食費等が含まれている場合(例：まかない付下宿代)で家賃に相当する額の算出が困難なときは、光熱費、食費等を含めた額(光熱費込みの下宿代又はまかない付下宿代)を記入して差し支えない。	
　	
　確認及び決定欄(提出者は記入しないこと)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日受理
支払開始年月日	決定家賃月額(借家・借間のみ)	住居手当月額	5年を経過する日(新築・購入のみ)	
・　　　　・	円	円	　	

住居届	職員番号	
	　	
(　　　　　　年　　　　月　　　　日提出)　
河内長野市長　　様	所属	　	おもな届出の理由
○新規　　　　　　○家賃の改定
○転居　　　　　　○住宅の所有関係の変更
○契約関係の変更　　　○その他
　(契約の更新を含む)　　　(　　　　　　　　)
上記事実の発生年月日　　　　　年　　月　　日	
	氏名			
　○自宅に居住する世帯員　　　　　　　　　　　○家賃を負担せず借家等に居住する世帯員	
○　借家・借間	契約年月日	年　　　月　　　日　　　	契約期間	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	
	住宅の所在地	　	住宅への入居日	年　　　月　　　日　	
	住宅の種類	○借家　　　　○借間　　　　○まかない付下宿	
	住宅の所有者	続柄　
(　　)	住所	　	
	住宅の貸主	続柄　
(　　)	住所	　	
	住宅の名義上の借主	○いない
○本人　　　　○扶養家族(氏名　　　　)共同名義人が
○いる	氏名　　　　　　　　　　　　　　続柄
(　　　)
(　　　)	
	家賃等	月額　　　　　　　　　　　　円

　(　　　　年　　月　　日)から	左記家賃等には
○電気、ガス又は水道の料金が含まれている。(光熱費込みの下宿代)
○食費等が含まれている。(まかない付下宿代)	
	添付書類	○住民票抄本　　　○契約書の写(領収書の写)　　　○その他(　　　　　　　　　　　　　　　　)	
●自宅	住宅の所在地	大阪府河内長野市×××	住宅への入居日	平成16年8月20日	
	住宅の所有関係	所有権のある住宅	●	本人	○	本人の扶養親族	○	職員である配偶者	○	職員である配偶者の扶養親族	所有権の保存又は移転の登記年月日
平成16年7月10日	
			○一親等の血族又は姻族(上欄に掲げる者と共有しているときに限り記入)	
		その他の住宅	所有権を留保されている住宅	○	本人	○	本人の扶養親族	○	職員である配偶者	○	職員である配偶者の扶養親族	名義上の所有者	
				○一親等の血族又は姻族(上欄に掲げる者と共有しているときに限り記入)	
			譲渡担保の目的となっている住宅	○	本人	○	本人の扶養親族	○	職員である配偶者	○	職員である配偶者の扶養親族	名義上の所有者	
				○一親等の血族又は姻族(上欄に掲げる者と共有しているときに限り記入)	
	住宅の取得理由	●新築　　○購入　　○相続　　○贈与　　○その他の取得理由(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	住宅の新築又は購入がなされた日	　　　　　　平成16.8.5	
	同居者	●配偶者　　○一親等の血族又は姻族　　○その他	
	世帯主氏名
(主たる生計維持者)	　　　　　　　　　　河内一郎	
	添付書類	○住民票抄本　　○登記簿謄本　　○評価証明書　　○その他(　　　　　　　　　　)	
　記入上の注意
　1．○印については、該当するものにレ印を付するものとする。	
　2．「家賃等」欄には、権利金、敷金、食費、電気代、ガス代、水道代、共益費若しくは店舗付住宅の店舗部分その他これに類するものに係る借料又は借り受けた住宅を他に転貸している場合の転貸部分に係る家賃等は含まないものを記入する。
　　ただし、住居に関する支払額に電気、ガス若しくは水道の料金が含まれている場合(例：光熱費込みの下宿代)又は居住に関する支払額に食費等が含まれている場合(例：まかない付下宿代)で家賃に相当する額の算出が困難なときは、光熱費、食費等を含めた額(光熱費込みの下宿代又はまかない付下宿代)を記入して差し支えない。	
　	
　確認及び決定欄(提出者は記入しないこと)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日受理
支払開始年月日	決定家賃月額(借家・借間のみ)	住居手当月額	5年を経過する日(新築・購入のみ)	
・　　　　・	円	円