様式第３号（第８条関係）
年　　月　　日　　

市税納付状況に関する誓約書兼照会同意書

　（宛先）河内長野市長

申込者　住所(所在地)　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
担当者職氏名　　　　　　　　　　　

　次の掲載物品等における広告の掲載に当たり、河内長野市有料広告掲載事業に関する基本要綱第８条第２項の規定により、納期到来分の市税に未納の額がないことを誓約します。また、市において必要があると判断した場合は、市税の納付状況について照会することに同意します。

掲載物品等		
広告取扱事業者