様式第１号（第５条関係）
年　　月　　日　　
河内長野市有料広告掲載事業申込書

　（宛先）河内長野市長

申込者　住所(所在地)　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
担当者職氏名　　　　　　　　　　　

　河内長野市有料広告掲載事業に関する基本要綱第５条の規定により、次のとおり申し込みます。なお、当該広告は、同要綱第３条に規定する広告の基準に抵触しないことを誓約します。

資産等の名称	　	
掲載を希望する期間	　	
広告の内容	　	

（添付書類）
・広告の原稿及び図面
・市長が必要があると認める書類

（確認事項）
・市税の納付状況について照会することに同意します。